by Salous


keywords:
Bookmark and Share



Front Back
Farmakologi
178. Sinikka Lagerqvist (påhittat namn) är en 85-årig kvinna, änka, fd lantmätarbiträde. Hon har sedan många år mild hypertoni, vilket behandlas med enalapril 20 mg × 1. Hon väger 86 kg, är 166 cm lång och har ett S-krea på 84. Sinikka har under senare år haft besvär av ”bubblig mage”. Detta har utretts med helt normala fynd. Sinikka misstänker dock att hennes medicin mot högt blodtryck gör magen värre. Hur skulle man kunna komma till klarhet i om hennes enalaprilbehandling orsakar GI-symtomen (1 p)?
Om blodtrycket inte är oroväckande högt kan man se om symtomen påverkas av att man sänker dosen eller sätter ut enalapril, och sedan återgår till ursprungsdosen (1p). Detta kallas dechallenge/rechallenge. Alternativt kan man byta till ett annat preparat och se om symtomen påverkas, men denna patient bör helst kvarstå på ACE-hämmare.
179. Sinikka är mentalt klar, men för ett inaktivt liv och har utvecklat övervikt. Hon har nu vid tre tillfällen, trots livsstilsåtgärder, haft höga fP-glukos. Du rekommenderar henne därför att börja med metformin (se FASS-texten). Antag nu att Sinikka efter insättande av metformin skulle få mer besvär med magen och bli så illamående att hon läggs in på sjukhus för observation. Skulle detta i så fall behöva rapporteras till Biverkningsenheten (1p)?
Ja (1p), eftersom det skulle vara en allvarlig biverkning och sådana måste rapporteras. Andra allvarliga biverkningar är sådana som leder till dödsfall, missbildning eller funktionsnedsättning, eller är livshotande. I praktiken är underrapporteringen av liknande incidenter kraftig.
180. Hur många mg metformin kan man vänta sig kommer ut i systemcirkulationen, om en frisk person äter en 850 mg-tablett metformin (1p)?
Ungefär 850 × 0,55 = 470 mg (1p), eftersom biotillgängligheten enl FASS ligger kring 50-60%.
181. Sinikka har tidigare använt örtmedicinen Movina (som innehåller johannesört) mot nedstämdhet. Johannesört är en ospecifik induktor av cytokrom P450-systemet. Behöver man av denna anledning justera metformindosen om Sinikka börjar använda Movina igen (1p)?
Nej (1p), johannesört nämns inte bland interaktionerna och metformin metaboliseras inte. En absorptionsinteraktion är visserligen tänkbar men inget sådant är känt.
182. I FASS-texten nämns en skattning av vilken nytta man kan förvänta sig av metforminbehandling. a) Vilken blir, baserat på dessa uppgifter, den absoluta riskreduktionen (ARR) per år avseende totalmortalitet, om man jämför metforminbehandling med enbart dietbehandling (1p)? b) Antag att denna skattning av ARR för totalmortalitet gäller även i Sinikkas fall. Hur skulle du då kunna förklara denna siffra för henne på ett förståeligt sätt (2p)?
a) ARR blir 20,6 - 13,5 = 7,1 fall/1000 patientår (1p). Kan även uttryckas som ARR =0,0071 eller 0,71% per patientår. b) Förslagsvis "Om 1000 diabetespatienter tar metformin under ett år, kommer drygt 13 av dem att avlida. Men om de istället bara har dietbehandling, kommer drygt 20 att avlida. Genom att använda metformin räddar man därför årligen 7 patienter av 1000 från att dö." (2p). Men en metod som förmodligen är enklare, är att invertera ARR för att få Number Needed to Treat (NNT). NNT blir alltså 1/0,0071 = 141. Man kan då säga "Om man behandlar 141 patienter under ett år med metformin (istället för enbart diet), kan man undvika att en av dem dör".
183. Efter att ha diskuterat saken är Sinikka med på att börja ta metformin. Du planerar ett återbesök om två månader, och om två veckor skall Sinikka återkoppla sina blodsockervärden till distriktssköterskan, som också kan hjälpa till med att justera dosen. Skriv ett recept på metformin till Sinikka (se receptblankett!). Hennes namn och personnummer är förifyllda, liksom vissa uppgifter om dig. Övriga relevanta fält skall du fylla i (glöm inte ditt kodnummer så vi kan rätta!) (2p). (mall som ej finnes) 184. Patienten är en 55-årig industriarbetare, som spelat fotboll hela sitt liv. Han har knäartros och hypertoni som trots medicinering med metoprolol 100mg ◊ 1 ligger kring 172/98 mätt efter vila på mottagningen. Han behöver något smärtstillande för knät. För några månader sedan fick han ett recept på 30 diklofenak-tabletter (NSAID), tålde det bra och föreslår nu själv att han skall ha detta som fast medicinering. Du ser emellertid i FASS att det föreligger en interaktion som klassas som kategori "C" mellan diklofenak och metoprolol. a. Vad innebär en C-interaktion? (1p) b. Vilken effekt kan du vänta dig av att kombinera diklofenak och metoprolol? (1p) c. Hur handlägger du patientens önskemål? (1p)
a Kategori "C" betyder att kombinationen kan kräva dosanpassning. (1p) b. NSAID som diklofenak motverkar den antihypertensiva effekten av betareceptorblockerande medel och det finns därför risk för att patientens blodtryck försämras om han får diklofenak insatt. (1p) c. Det är rimligt att istället föreslå alternativ smärtstillande behandling som paracetamol eller tramadol. Du kan också överväga andra antihypertensiva alternativ om inte beta-blockad är specifikt indicerat. (1p)
185. En 68-årig kvinna medicinerar med 12,5 mg warfarin dagligen pga kroniskt förmaksflimmer och tidigare embolier. Hennes INR-värde svängde en del vid inställningen på warfarin men stabiliserades sedan. Kvinnan använder sedan länge naturmedlet Johannesört (Hypericum perforatum) mot oro och insomningsbesvär. I januari beslutade sig kvinnan för att sluta ta Johannesört eftersom hon mådde bättre. Två veckor efter utsättandet drabbas hon av en näsblödning som var så allvarlig att hon måste söka akut. När INR-värdet kontrollerades fann man att det var 6,2. Hennes warfarin seponerades tillfälligt för att sedan återinsättas. Den nya dosen blev 5 mg per dag. Du misstänker att en läkemedelsinteraktion har orsakat kvinnans besvär. Ge en (1) rimlig förklaring till hur interaktion mellan Johannesört och warfarin kan ha lett till blödningsbenägenheten. (2 p)
Interaktioner kan ske på flera nivåer. I fallet med Johannesört är det känt att någon beståndsdel inducerar CYP 450-enzymer. Dessa enzymer står för den första fasen i metabolismen av många läkemedel, bla warfarin. Genom att warfarinets metabolism inducerades behövdes en högre dos för att komma upp i önskat INR. Vid utsättningen av Johannesört normaliserades metabolismen och warfarin omsattes långsammare, plasmakoncentrationen steg och koagulationshämningen blev för hög. Den specifika mekanismen är att Johannesört hämmar CYP2C9, som metaboliserar den potenta s-enantiomeren, dvs s-warfarin. Johannesört är också känt för att inducera p-glykoprotein. Detta är en effluxpump som spottar ut läkemedel från enterocyter, gallepitel, samlingsrör samt många andra gränsytor i kroppen. Induktionen av p-glykoprotein skulle, om warfarain är substrat för detta, kunna leda till att högre dos warfarin behövs och att man får högt INR när Johannesört sätts ut.
186. Warfarin är ett racemat som består av två enantiomerer (molekylära spegelbilder): swarfarin och r-warfarin. Bägge har antikoagulatorisk aktivitet men s-warfarin är 3-5 gånger mer potent än r-warfarin. Halveringstiden (t1/2) för r-warfarin varierar mellan 37 och 89 timmar, medan den för s-warfarin varierar mellan 21 och 43 timmar. Oral biotillgänglighet är 93+/-8%. Med ledning av den interaktionsmekanismen som du beskrev ovan, hur påverkades warfarins t1/2 och biotillgänglighet av samtidig medicinering med Johannesört ? Förklara hur du resonerar.
Detta beror på vilken mekanism som beskrivs ovan. Om mekanismen enbart gällde sänkt absorption (tex genom att endast p-glykoproteininduktion i tarm beskrevs) är t1/2 konstant men biotillgängligheten sänkt. Om mekanismen gällde CYP induktion och första passagemetabolismen antas vara någorlunda hög, är biotillgängligheten sänkt. Vid CYP-induktion ökas leverns clearence, åtminståne för den enantiomer som metaboliseras av det inducerade enzymet, och t1/2 sänks därför enligt formeln t1/2=Vd x 0,693 / Cl.
1 87. Interaktioner mellan Johannesört och läkemedel har främst uppmärksammats för läkemedel med snävt terapeutiskt intervall, tex warfarin, antiepileptika och digoxin. Hur kommer det sig?
Det märks tydligare att ett läkemedel påverkas av något annat om det terapeutiska intervallet är snävt. Johannesört interagerar troligen med en massa andra läkemedel men där har det inte lika uppenbara effekter.
188. Förbättring i livskvalité används numera ofta som en effektparameter i läkemedelsstudier. För att motivera en hälsoekonomisk nytta av sin läkemedelsbehandling sätter man ett värde i kronor och ören på livskvalité. Ett mått som ofta används är QALY. a) Vad står QALY för? (1p) b) Nämn en metod som används för att räkna ut QALY-vikter. (1p)
a) Quality adjusted life years. b) Standard gamble eller Time trade off
189. Läkemedelsverket i Uppsala är en av de myndigheterna som ansvarar för läkemedelsfrågor i Sverige. Vad är Läkemedelsverkets uppgifter? Ge tre exempel (2 p)
a) Kontroll av kliniska prövningar b) Bedömning och godkännande av humana och veterinära läkemedel Efterkontroll - Kvalitetskontroll- Inspektion - Biverkning och säkerhetsuppföljning Information c) Kontroll av naturläkemedel, kosmetika, narkotika och teknisk sprit
190. En 70-årig kvinna med hjärtsvikt och diabetes. Startade behandling med ACEhämmaren enalapril i februari 2005. Inkom till sjukhus akut den 24 februari på grund av svullnad i halsen. Man noterade glasklart ödem kring tonsiller och supraglottis. Patienten intuberades och vårdades på IVA. Datortomografi visade inflammatoriska förändringar kring hela farynx och larynx. Slutade behandling med enalapril. Förbättrades och skrevs ut i gott skick den 10 mars. a.Vilken typ av läkemedelsbiverkan (typ A eller b) kan man misstänka att patienten drabbats av? (1p) b. Vad kännetecknar denna typ av biverkan? Ange två egenskaper. (1 p) c. Skall denna biverkan anmälas? Motivera varför. (1 p)
a. Typ B-biverkan.Okänd mekanism, ofta immunoallergisk. Oförutsägbara Icke dosberoende b) Läkemedlet kontraindicerat för framtida användning c) Ja, den skall anmälas. Biverkan har lett till sjukhusvård och är således att betrakta som allvarlig. Alla allvarliga biverkningar skall anmälas.
191. Nämn två informationskällor vart du kan finna nationella evidensbaserade behandlingsrekommendationer?
Läkemedelsverket och SBU
192. I en vetenskaplig studie om giktbehandling där man jämförde ett nytt preparat (A med det gamla beprövade preparatet (B) blev resultatet följande: Symtomfrihet efter 8 veckor Prep A Prep B 60% 40% a. Vad blir ARR, RRR och NNT? Och vad innebär dem? b. Skulle du rekommendera detta läkemedel används på din klinik? Behöver du veta något mera för att kunna rekommendera läkemedlet och i så fall vad?
a.ARR = 60 – 40 = 20% enheter - Absolut riskreduktion RRR 1- 40/60 = 0,33 dvs ca 33% - Relativ risk reduktion NNT = 100/ARR = 100/20 =5 – numbers needed to treat, hur många personer måste du behandla för att en av dem skall få effekt/nytta av läkemedlet. b. Ja detta läkemedel skulle man kunna rekommendera, 5 är en bra behandlingseffekt. Dock måste man först jämföra även säkerhetsprofilen (risk/nytta värdering), förekomst av eventuella complianceproblem samt priset för en hälsoekonomisk analys. (.p per rätt svar=4p)
x of y cards