by Salous


keywords:
Bookmark and Share



Front Back
Tentafrågor NEURO Del 6
8. Multipel Scleros är en av de vanliga sjukdomarna på en neurologmottagning. Besvara följande frågor om detta tillstånd. (6p). a) Ange vad du tittar efter kliniskt, laboratoriemässigt och radiologiskt för att ställa MS-diagnosen. (3p).
Opticusneurit (Synfältsbortfall, färgnedsättning, synnedsättning,ögonrörelsesmärta), sensibilitetsnedsättning, balanssvårigheter, yrsel, trötthet, nedsatt libido, blås/tarmproblem (urgency). Trigeminusneuralgi, centrala pareser, nedsatt kognition, ögonmotilitetsrubbningar, nystagmus LP: IgG (förhöjt). Oligoklonala band. MR: MS-plack.
b) Ange 2 karakteristiska fokala lesioner vid MS-skov. (2p)
Opticusneurit, sensibilitetsstörning, (balanssvårighet).
c) Vad är det tydligaste tecknet på att sjukdomen gått över i progressiv fas? (1p)
- Jämnt progriderande funktionsnedsättning avsaknad av remission
Lunds universitet 2005-09-30
168. En 67-årig man söker vårdcentralen pga gångsvårigheter. Han har tidigare varit frisk bortsett från hjärnhinneinflammation i barndomen som inte gav några restsymptom. Enligt patient och medföljande hustru började besvären smygande för omkring 2 år sedan och har sedan successivt tilltagit. Vid genomgång av sjukhistorien får Du fram att patienten också har minnessvårigheter och tett sig ”förlångsammad” mentalt enligt hustrun. Dessutom tillkomst av urininkontinens under senaste 3-4 månaderna. I status finner Du normala somatiska förhållanden. Gången är bredspårig, med kort steglängd och hasande. Rigiditet fås inte fram och tremor ses ej. Svarar långsamt med latens och är inte helt orienterad till tid. Inga andra speciella fynd i rutinnervstatus. a) Vilken diagnos är mest trolig som förklaring till ovanstående symptomatologi? (1P)
Normaltryckshydrocefalus.
b) Förutom olika blodprover som Du ordinerar, vilken undersökning är nu det första utredningssteget?1p
CT
c) Lämplig vidare utredning för att säkerställa diagnos, om det första utredningssteget gett stöd för misstanken om diagnosen som efterfrågas i delfråga a? (1P)
Provtappning av likvor och/eller (lumbalt) infusionsmanometriskt test (LIT, atzmantest) (1P)
d) Behandling om diagnosen bekräftas? (1P)
Likvorshunt (tex ventrikuloperitoneal shunt)
169. Frågor om glioblastoma multiforme: a) Ange 10-årsöverlevnaden för glioblastoma multiforme. (0,5P)
3 promille
b) Vilka är gängse terapi-åtgärder? Ange dessas effekt. (1,5P)
Kirurgi, extensiv resektion: ger signifikant längre överlevnad (några månader). Strålterapi: effekt hos några. Kemoterapi: några månader.
170. En 75-årig man har waranbehandling pga djup ventrombos i höger ben för 6 månader sedan. I dag kl 10.00 insjuknat med huvudvärk, kräkningar och yrsel. Inkommer pga detta kl 11.00 med ambulans till akutmottagningen där du är jour. I status finner du puls 85, blodtryck 170/85. Något oregelbunden hjärtrytm, lätt systoliskt blåsljud över aortaklaffen. Helt vaken och orienterad patient. Högerhänt. Ej nackstel. Nystagmus med snabba fasen åt höger vid blick åt höger och rakt fram. God grov kraft i armar och ben. Ataxi vä vid finger-näs och knä-häl. Falltendens vä vid Romberg. Dysdiadokokinesi och nedsatt fingerspel vä. Normal sensibilitet. Normala reflexer. Babinskis tecken saknas bilateralt. Inga andra speciella fynd i rutinnervstatus. a. Var skall du i första hand misstänka att skadan är lokaliserad? (1P)
Cerebellär skada på vä sida (0,5+0,5P).
b. Hur skall man ställa sig till ev trombolys-behandling? (1P)
Kontraindicerat pga waranbehandling (under förutsättning att pat har påverkan av sitt INR-värde pga behandlingen)
c. Förutom kontroll av anamnes, status, EKG, glukos på reflektometer och temp, vilka två akuta undersökningar är viktigast att utföra på denna patient? (1P)
INR och CT skalle
d. Tempo på utredningen? Motivera! (1P)
Mycket brådskande! Om patienten har en blödning måste antidot mot waraneffekten ges snarast för att hindra att blödningen progredierar.
171. Du arbetar som läkare på vårdcentralen i X-stad. I arbetsuppgifterna ingår omhändertagande av patienter på ett särskilt boende. Du blir kontaktad av sjuksköterskan som har hand om patienterna där. Sjuksköterskan har en del frågor om en av patienterna. Patienten är en 77-årig kvinna med tablettbehandlad diabetes mellitus. Radiusfraktur vä för 4 år sedan. Cerebral infarkt för 1 år sedan, fick en uttalad svaghet i höger sida och påverkan på högre cerebrala funktioner. Patienten har sedan suttit i rullstol och fått hjälpas med matning och övrig ADL till stor del. a. Patienten fick för en vecka sedan ett första epileptiskt anfall och i går ett andra. Nu helt återställd. CT skalle visar inget nytillkommet. Labprover normala. Vad göra? (1P)
Insätta antiepileptisk behandling t ex T Tegretol Retard
b. Patienten har utvecklat uttalade kontrakturer i höger sida. Vad är kontrakturer? (0,5P)
Förkortning av muskler och ledkapslar vilket medför nedsatt rörlighet i aktuell led.
c. Lämplig behandling av kontrakturer? (0,5P)
I första hand försiktig sjukgymnastisk behandling.
172. En 45-årig kvinna söker dig på vårdcentralen pga huvudvärk. Huvudvärken har funnits i flera år och pågår nu ständigt. Huvudvärken sitter i hela huvudet. Behöver dagligen äta mycket smärtstillande t ex Treo, Ipren och liknande mediciner för att inte huvudvärken skall tilltaga ytterligare. Somatiskt status visar normala förhållanden. Psykiskt status normalt. Rutinnervstatus visar palpationsömhet i skalpen och i nackmuskulatur, men i övrigt normala förhållanden. a. Förstahandsdiagnos? (1P)
Läkemedelsutlöst huvudvärk (med inslag av muskelspänningshuvudvärk). o (Muskelspänningshuvudvärk som enda svar ger endast 0,5P)
b. Lämpliga åtgärder (1P)
Minska/sätt ut analgetika. Information till patienten. Sjukgymnastremiss. (För full poäng krävs förslag till analgetika-minskning samt ytterligare någon åtgärd)
173. En 55-årig man har sedan drygt ett år börjat märka svaghet i vänster ben. Detta har successivt tilltagit. Söker nu dig på vårdcentralen pga detta. I status noterar du normala förhållanden i mun och svalg, normalt puls och blodtryck, normala auskultationsfynd av hjärta, carotider och lungor. Psykiskt status normalt. Normala högre cortikala funktioner. Normala förhållanden i övre extremiteter och i kranialnervsstatus. Påtaglig svaghet proximalt och distalt i vänster ben och vä fot. Troligen lite svag även i höger ben och hö fot. Koordination i nedre extremiteter acceptabel med tanke på svagheten. Nedsatt sensibilitet för samtliga modaliteter i nedre extremiteterna. Reflexer ses i övre och nedre extremiteter. Babinskis tecken odeciderat höger, föreligger vänster. a. Ange några viktiga upplysningar som saknas i statusbeskrivningen ovan fr a ur neurologisk synvinkel? (1P)
Sensibilitetsnivå, sfinkterfunktion avseende miktion och avföring. Palpabel urinblåsa?
b. Var skall du i första hand misstänka att skadans anatomiska lokalisation är belägen? (1P)
Ryggmärgen nedanför halsryggmärgsnivå. (Cauda equina ger poängavdrag eftersom patienten i så fall skulle ha tecken på perifer skada och inte central skada) (Lämplig utredning i första hand är MR rygg.)
174. En 56-årig kvinna med hypertoni som behandlas med Seloken Zoc sedan 2 år inkommer på akutmottagningen pga svaghet i vänster sida som debuterade akut för 4 timmar sedan. Ej huvudvärk, eller annan allmänpåverkan. I status noterar du blodtryck 205/105, puls 65. Normala auskultationsfynd över hjärta och carotider. Klar och orienterad. Högre cortikala funktioner normala. Vänstersidig central facialispares. Något nedsatt skulderhöjning vänster. Kranialnervstatus i övrigt normalt fynd. Måttlig pares vä övre extremitet, lätt-måttlig pares vä nedre extremitet. Paresbetingad koordinationsnedsättning i vä sida, men i övrigt ingen koordinationspåverkan. Sensibilitet normal. Något svagare reflexer vä arm och ben jämfört med höger. Babinskis tecken saknas höger, föreligger vänster. a. Skadans troligaste anatomiska lokalisation (ange så exakt som möjligt) (1P)
Capsula interna supratentoriellt på hö sida.
b. Du rapporterar upp patienten för inläggning på avdelningen. Hur gör du med ordination av antihypertensiv medicinering? (1P)
Fortsätter med Seloken Zoc i oförändrad dos till att börja med.
c. Förklara varför reflexerna är svagare på vä sida? Förväntat utfall om ca 3 månader? (0,5+0,5P)
I akutskedet ses ofta en ”chockbild” vid påverkan av centrala motorneuronet med svagare reflexer i drabbade extremiteter. Om 3 månader kan man förvänta sig reflexstegring i stället.
175. På vårdcentralen träffar du en 25-årig man med tio års anamnes på epilepsi. Han har under årens lopp haft såväl stora tonisk-kloniska anfall som frånvaroattacker. Dessutom beskriver han övergående ryckningar i armarna i vaket tillstånd, som ofta inträffat på morgnarna. Tidigare genomfört EEG har visat poly-spike and wave-aktivitet. Med sin medicinering är han dock nu i det närmaste anfallsfri. a. Vilken typ av epilepsi (eller epilepsisyndrom) rör det sig mest sannolikt om? (1P)
Juvenil myoklonus epilepsi (JME)
b. Pat har beställt tid hos dig för att han vill sluta med sin medicinering. Är det en bra idé? (motivera) (1P)
Nej, hög återfallsrisk
176. En 18-årig tidigare frisk kvinna inkommer okontaktbar till akutmottagningen där du är jour. Hon har varit på läger till i dag och hämtades där av sin pappa. I bilen på vägen hem blivit medvetslös, ambulans tillkallas och patienten inkommer pga okontaktbarhet. a. Vilka anatomiska strukturer behövs för medvetandets upprätthållande? (2x0,5P)
RAS och storhjärnscortex
b. Det finns två principiella typer av påverkan som kan drabba dessa strukturer så att medvetandesänkning uppstår. Vilka är dessa två typer av påverkan? (2x0,5P)
Metabol och strukturell påverkan
c. Vilka status-undersökningar ur neurologisk synvinkel (förutom anamnes, puls och blodtryck) är speciellt viktiga att göra på en medvetandesänkt patient? (2P)
Medvetandegrad enligt RLS 85, andningsmönster, pupillers storlek och ljusreaktion, ögonmotorik, motorik. Övriga undersökningar i rutinnervstatus som går att utföra
177. En 25-årig tidigare frisk kvinna söker på akutmottagningen i Karlstad kl 18.00 för huvudvärk. Huvudvärken tycks ha börjat i går. Det är oklart om den började plötsligt eller smög sig på. Huvudvärken sitter i hela huvudet. I status noterar du temperatur 37,9, lätt nackstelhet. Patienten tycks vara besvärad av sin huvudvärk och är trött. Somatiskt status och rutin-nervstatus är i övrigt normalt. En CT skalle utförs och visar normala förhållanden. Du funderar på om det är indicerat att utföra lumbalpunktion. a. Nämn tre möjliga kontraindikationer mot LP (denna delfråga gäller inte just denna patient utan gäller viktiga kontraindikationer mot lumbalpunktion i allmänhet)! (1,5P)
Misstanke om expansiv process; misstänkt ryggmärgskompression; infektion på insticksstället, fulldos antikoagulantia; låga trombocyter (<50)
b. Förklara praktiskt vad du skall tänka på när du samlar in likvor vid lumbalpunktion på denna patient (gäller själva insamlandet av likvor)? (1P)
Att minst 3-4 rör skall tagas. (Rören skall också märkas med namn och personnummer – krävs dock ej att detta anges för att få full poäng).
178. Som underläkare på medicinmottagningen i Gällivare träffar du en 25-årig kvinna, som sedan tre dygn besväras av nedsatt syn på höger öga, med samtidig rörelsesmärta i ögat. När du pratar med patienten framkommer att hon ett halvår tidigare, under ett par veckor, upplevt ett övergående känselbortfall i vänster arm. Även om du inte har underlag för att ställa någon diagnos på patienten i nuläget, så rör sig dina tankar i en viss riktning. a. Vilken typ av neurologisk sjukdom är det som du i första hand misstänker hos denna patient, och vilket akut tillstånd rör det sig mest sannolikt om i hennes öga? (0,5+0,5P)
MS, opticusneurit
b. Utöver radiologisk utredning, genomför du en LP. Vilka är de typiska fynden i likvor som skulle stödja din misstanke om den neurologiska sjukdom som misstänks? (0,5+0,5P)
Cellstegring, dvs måttlig stegring av mono; elfores med oligoklonala band, unika för likvor
c. När du pratar vidare med patienten, beskriver hon att hon ibland kan känna stickningar, ”elektriska strömmar” i rygg och lår, när hon böjer huvudet framåt. Vad kallas med ett egennamn den typen av symtom? (1P [s175,372]
Lhermittes symtom (Lhermittes parestesier)
179. En 32-årig man är på semesterresa med bil. Han stannar vid en sjö och tar i värmen snabbt på sig badbyxorna och springer ut på bryggan, varifrån han dyker. Sjön är grundare än vad han trodde. Han blir liggandes i vattnet men lyckas hålla huvudet ovan vattenytan och kan då andas. Han kan inte komma upp men lyckas kalla på hjälp och dras sedan upp på stranden. Ambulans och akutbil, i vilken Du medföljer, tillkallas. Du finner vid en snabb första undersökning att han inte kan röra på benen och ej kan extendera i armbågsleder, handleder eller fingrar. Han saknar sensibilitet i huden upp till en bit ovan mamillhöjd och dessutom på händerna. a. Hur ska transporten till sjukhus ske? (1P)
Transport i liggande med bår eller vacuummadrass. Halsryggen fixerad.
b. När han anländer till sjukhuset efter någon timme är neurologstatus oförändrat. Nämn 2 viktiga åtgärder (avseende utredning/behandling) som ska vidtagas? (1P)
Kontroll av blodtryck och andning. KAD, ge vätska iv Röntgenundersökning av halsrygg (antingen slätröntgen eller CT). Akut NK-kontakt för vidare transport och handläggning.
c. 3 dygn efter traumat är neurologstatus oförändrat. Hur bedömer Du den neurologiska prognosen? (1p)
Det rör sig sannolikt om en medullär tvärsnittslesion. Neurologisk restitution kan då ej förväntas.
180. Du vikarierar som underläkare på vårdcentralen och träffar en 68-årig kvinna, som undrar om hon har Parkinsons sjukdom. Hon besväras sedan ett drygt år av tilltagande skakningar i vänster arm. Efter anamnestagande och noggrant neurologstatus, finner du stöd för den misstänkta diagnosen. a. Vad kännetecknar (anamnestiskt och statusmässigt) den tremor som i typfallet förekommer vid Parkinsons sjukdom? (1P)
Tremor i vila, oftast asymmetri (mer i ena eller andra sidan), minskad tremor vid aktivering.
b. Vilka andra kardinalsymtom (utöver tremor) tänker du i första hand på vid din undersökning? (1P)
Hypokinesi, Rigiditet.
c. Nämn tre olika typer av läkemedel som kan användas vid Parkinsons sjukdom och deras principiella verkningsmekanismer! (1,5P)
L-dopa – prekursor till dopamin Dopaminagonist – ”dopaminhärmare” Enzymhämmare – inhibition av något av de enzym som bryter ner L-dopa (COMT) eller dopamin (MAO-B) Perifer dekarboxylashämmare – förhindrar omvandling av L-dopa till dopamin utanför blodhjärnbariären (amantadin, antikolinergika)
d. Du blir sedermera ST-läkare i allmänmedicin och träffar nu på nytt den aktuella patienten på mottagningen. Efter flera års sjukdom, har hon kommit in i den så kallade ”komplikationsfasen”. Vilka problem kan man då ofta se hos en Parkinsonpatient? (1P)
Försämrad medicineffekt med fluktuationer (on-off, dosglapp, wearing off), dyskinesier (med överrörlighet, dystonier)
181. En 32-årig tidigare frisk man har sedan 3-4 dagar börjat märka domningar i fötter och händer bilateralt. Detta har successivt tilltagit, fr a i benen. Söker dig nu i dag på vårdcentralen pga detta. Vid undersökning noteras att vibrationssinne kanske är lätt nedsatt i fötterna. Reflexer ses ej i armar eller ben. Rutinnervstatus i övrigt normalt. Somatiskt status i övrigt normalt. Psykiskt ter sig patienten lite orolig över det inträffade. a. Vilken allvarligt neurologisk diagnos måste övervägas? (1P)
Guillain-Barrés syndrom (subakut polyneuropati)
b. Vilka är de tre livshotande situationer som kan uppstå vid detta tillstånd?
Andningsinsufficiens, djup ventrombos med lungemboli, hjärtarrytmi/blodtrycksfall.
c. Två alternativa lämpliga behandlingar för att bromsa ev progress? (2 x 0,5 P)
Plasmaferes eller högdos IvIG-behandling
182. Du är akutläkare i Karlskrona och träffar en 55-årig man med två månaders anamnes på successivt tilltagande svaghet i vänster kroppshalva, huvudvärk och nu även kräkningar. Vid undersökning noterar du en pares i vä arm och ben, vä-sidig central facialispares, neglect, känselnedsättning i vä kroppshalva. Hemianopsi åt vänster. Reflexer tydligare i vä sida. Babinskis tecken ses vä, saknas hö. Trött och slö. Du initierar en snabb utredning med akut CT-skalle. a. Vilken är din primära frågeställning? (1P)
Hjärntumör, metastas?
b. Din primära misstanke i (a) visar sig vara riktig. Vilken akut farmakologisk behandling kan bli aktuell, som åtminstone tillfälligt kan minska den symtombild som den aktuella patienten uppvisar på akutmottagningen? (1P)
Högdos steroider, mot ödem
183. En 65-årig man med angina pectoris har insjuknat plötsligt för 3 timmar sedan med svaghet i vä ansiktshalva, vä arm och ben och inkommer nu med ambulans pga detta. a) Vid Din undersökning av patienten undersöker Du om en påverkan av högre cortikala funktioner kan föreligga. Vilka 2 bortfall av högre corticala funktioner är det viktigast att titta efter hos denna patient? Ange också hur man kan dela upp ett av dessa bortfall i 3 ytterligare undergrupper. (2p + 1.5p) [s45,60]
Neglekt och spatial dysfunktion. Visuell, sensorisk och motorisk neglekt.
b) Förklara innebörden av de 2 bortfallen i fråga a (2 x 0.5p)
Neglekt: Rubbad verklighetsuppfattning nekar existens av ena kroppshalvan och syn/ljudintryck från den samma sidan. Parietallobsskada på ickedominant hemisfär (som oftast är hö) Spatial dysfunktion: Defekt rums och form uppfattning. Parietallobsskada på ickedominant hemisfär (som oftast är hö)
c) Om patienten är frisk i övrigt och hämtar sig bra, ange lämplig sekundärprofylaktisk behandling ca 1-1.5 månader efter insjuknandet om patienten har: (1.5p) a. förmaksflimmer b. bild som vid lakunär infarkt c. 80% carotis interna-stenos vä
Antikoagulantiabehandling, asa 160mg, asa 160 mg
x of y cards Next > >> >|